Modelo instituído pelo Ajuste 04

Instituído pelo Ajuste Sinief n° 004 / 1973 (DOU de 03.04.1973) , efeitos a partir de 03.04.1973.

ESPAÇO RESERVADO PARA EMBLEMA DA UNIDADE DA FEDERAÇÃO

SECRETARIA DA............................................................

RELAÇÃO DE SAÍDA DE MERCADORIAS - MODELO 4

VENDAS DENTRO DO ESTADO

ESTADO DE........... SECRETARIA DA FAZENDA

03	INSCRIÇÃO ESTADUAL	04	INSCRIÇÃO NO CGC (MF)	05	QUANTIDADE DE FOLHAS
05	Nº	06	Nº	07	TOTAL

06	DENOMINAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
08	FIRMA OU RAZÃO SOCIAL

07	ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO
09	TIPO	10	NOME DO LOGRADOURO (Rua, Avenida, Praça etc.)

11	NÚMERO		12	COMPLEMENTO (Andar, Sala, Apto. etc.)	13	BAIRRO OU DISTRITO	14	CEP

11	SENDO EXPRESSÃO DA VERDADE, ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES PRESTADAS
20	LOCAL	21	DATA
		______ DE ________________DE 19______

22	ASSINATURA DO DECLARANTE

ESPAÇO RESERVADO PARA EMBLEMA DA UNIDADE DA FEDERAÇÃO

SECRETARIA DA............................................................

RELAÇÃO DE SAÍDA DE MERCADORIAS - MODELO 4

VENDAS DENTRO DO ESTADO

01	INSCRIÇÃO ESTADUAL		02	ANO CIVIL		03	FOLHA DE Nº		04	CARIMBO PADRONIZADA O DO CGC

DESTINATÁRIOS COMPRADORES ESTABELECIDOS NO ESTADO
FIRMA OU RAZÃO SOCIAL	INSCRIÇÃO ESTADUAL	VALOR TOTAL DAS OPERAÇÕES
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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33
34
35
36
TOTAL DA FOLHA