REQUERIMENTO DE RECONHECIMENTO DE ISENÇÃO DE CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS
1. IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE
Nome: ______________________________________________________________________________________
Nome fantasia: _______________________________________________________________________________
Início de atividades em _____/_____/_____
CNPJ: ___________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
Município:____________________________________________________________________ Estado: ________
CEP: _____________________ Telefone: ________________________ fax: ______________________________
E-mail: ______________________________________________________________________________________
Registro no CNAS - processo nº
___________________________ Resol.nº_________,
D.O.U. ____/____/_____
Certificado de Entidade Beneficente de
Assistência Social - proc. nº
____________________, Resolução_____ publicada no D.O.U. de
_____/_____/_____, vigente até _____/_____/_____.
Título de Utilidade Pública Federal - ______________________, publicado no D.O.U. de ____/____/____.
Título de Utilidade Pública Estadual - ______________________, publicado no D.O.E. de ____/____/____.
Título de Utilidade Pública Municipal - ____________________, publicado no D.O.M. de ____/____/____.
Registro no Cartório
__________________________ sob nº
____________________ de _____/____/_____.
Possui estabelecimentos, dependências e/ou obras de construção civil ?
( ) SIM ( ) NÃO
Presta serviços na área:
( ) de assistência social
( ) educacional--------------- com adesão ao Prouni? ( ) Sim ( ) Não
( ) de saúde
2. IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS
Incluir tantos campos quantos sejam necessários para identificação de todos os responsáveis pela entidade.
2.1 Diretoria Estatutária
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____ Término de atuação _____/____/_____
CPF:_______________________ R.G.: ______________ Org. Exp./UF.:_____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____ Término de atuação _____/____/_____
CPF:_______________________ R.G.: _______________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____ Término de atuação _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
2.2 Diretoria Administrativa
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____ Término de atuação _____/____/_____
CPF:_____________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:_____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____ Término de atuação _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____ Término de atuação _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
2.3 Contador (PJ/PF)
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____ Término de atuação _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____ Término de atuação _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
3. REQUERIMENTO
Por intermédio de seu representante legal, a
entidade retroqualificada vem requerer o reconhecimento da isenção das
contribuições sociais previstas nos arts. 22 e 23 da Lei nº
8.212, de 24 de julho de 1991, declarando, sob as penas da Lei, serem
verdadeiras as informações prestadas e que cumpre integralmente os requisitos
previstos no art. 55 da Lei nº
8.212, de 1991.
Local e data: _________________________________, ____de _____________________,de _________ .
______________________________________________
Assinatura
Modelo aprovado pela Instrução Normativa RFB nº , de
de de 2009.
Modelo aprovado pela INSTRUÇÃO NORMATIVA RFB Nº 971 / 2009 (DOU de 17.11.2009)