ANEXO
MINISTÉRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil
TERMO DE CONFISSÃO DE DÍVIDA E DISCRIMINAÇÃO DE DÉBITOS
Nome do Contribuinte:__________________________________________________________________
CPF:____________________________________CEI: ________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________
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Município:_____________________________________UF:______CEP: ___________________________
Nome do Mandatário (se for o caso): ______________________________________________________
CPF do Mandatário (se for o caso): ________________________________________________________
DECLARAÇÃO
O contribuinte acima identificado, para fins de posterior indicação de débito(s) a ser(em) parcelado(s) na modalidade de parcelamento de dívidas não parceladas anteriormente, de que trata a Portaria Conjunta PGFN/RFB nº 6, de 22 de julho de 2009, confessa seu(s) débito(s) relativo(s) à(s) contribuição(ões) previdenciária(s) junto à Secretaria da Receita Federal do Brasil (RFB), conforme Discriminação dos Débitos Confessados constantes deste Termo.
Declara ainda estar ciente de que o presente Termo:
a) importa em confissão irretratável da dívida e configura confissão extrajudicial, nos termos dos artigos 348, 353 e 354 do Código de Processo Civil; e
b) servirá exclusivamente para a confissão da dívida pelo sujeito passivo, e a sua assinatura não implicará:
i. concessão dos benefícios ou o deferimento dos parcelamentos de débitos de que trata a Portaria Conjunta PGFN/RFB nº 6, de 2009; e
ii. dispensa do cumprimento de quaisquer exigências para a consolidação dos débitos a serem parcelados, inclusive quanto à apresentação das informações necessárias à consolidação do parcelamento em relação ao(s) débito(s) ora confessados.
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Local e data
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Assinatura do Contribuinte/Mandatário
Telefone para contato:____________________________
Nome do Contribuinte:__________________________________________________________________
CPF:____________________________________CEI: ________________________________________
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Categoria (Marcar com “X”) |
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Contribuinte Individual |
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Segurado especial |
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Empregador doméstico |
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Exercente de mandato eletivo – opção de que trata o art. 5 |
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Competência (MM/AAAA) |
CONTRIBUIÇÃO DEVIDA (Valor Original) |
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Segurado[1] |
Empregador Doméstico[2] |
TOTAL (SOMA) |
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Local e data
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Assinatura do Contribuinte/Mandatário
[1] Valor correspondente à contribuição descontada do empregado doméstico ou valor
corresponde à contribuição própria do contribuinte individual/segurado especial/
exercente de mandato eletivo.
[2] Valor correspondente à contribuição patronal do empregador doméstico.