REDAÇÃO ANTERIOR
ANEXO CCXCII
(Art. 1.401-B,
§ 1° do RICMS e o
Conv. ICMS 38/12)
Alterado pelo
Decreto n° 15.084 / 2013 (DOE de 18.02.2013)
vigência a partir de 01.01.2013
LAUDO DE AVALIAÇÃO |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde: |
Data: / / |
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IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES |
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Nome: |
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Data de Nascimento: / / |
Sexo: Masculino |
Feminino |
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Identidade n° |
Órgão Emissor: |
UF: |
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Mãe: |
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Pai: |
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Responsável (Representante legal): |
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Endereço: |
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Bairro: |
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Cidade |
CEP: |
UF: |
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Fone: |
Email: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Inciso IV do art. 1° da Lei n° 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, com alterações posteriores, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada: ( ) Deficiência mental severa / grave F.72 (CID-10) observadas as instruções deste anexo. ( ) Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo. |
Descrição detalhada da deficiência: |
Assinatura
Nome:____________________________ |
Assinatura
Nome:
___________________________ |
Unidade Emissora do Laudo
CNPJ:______________________
Nome e CPF do responsável:
Assinatura do responsável |