ANEXO CCXCIV
(Art. 1.401-B, § 2º do RICMS e o Conv. ICMS 38/12)
Alterado pelo Decreto n° 15.084 / 2013 (DOE de 18.02.2013) vigência a partir de 01.01.2013

Carimbo Padronizado CNPJ

 

 

 

 

 

DECLARAÇÃO
SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

______________________________________, inscrito(a) no CPF sob n° ________________________  responsável pela unidade de saúde ________________,CNPJ n°__________________________________, DECLARA, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).

O(A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.

_______________________________________________
LOCAL/DATA

_________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Dispõe o art. 299 do Código Penal:

"Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos....."