ANEXO CCXCII
(Art. 1.401-B,
§ 1° do RICMS e o
Conv. ICMS 38/12)
Alterado pelo
Decreto n° 18.181/2019 (DOE
de 29.03.2019), efeitos a partir de 26.07.2018
Redação Anterior
LAUDO DE AVALIAÇÃO |
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DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda) |
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Serviço Médico/Unidade de Saúde: __________________ |
Data: __/__/____ |
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IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES |
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Nome: |
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Data de Nascimento: __/__/____ |
Sexo: Masculin [ ] Feminino [ ] |
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Identidade n°: |
Órgão Emissor: |
UF: |
Mãe: |
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Pai: |
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Responsável (Representante legal): |
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Endereço: |
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Bairro: |
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Cidade: |
CEP: |
UF: |
Fone: |
Email: |
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Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: [ ] Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial n° 2, de 21 de Novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la. [ ] Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial n° 2, de 21 de Novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la. |
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Descrição Detalhada da Deficiência |
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_______________ Assinatura Carimbo e registro do CRM Nome: Endereço: |
_______________ Assinatura Carimbo e registro do CRP Nome: __________ Endereço: _______________ |
UNIDADE
EMISSORA DO LAUDO Identificação: CNPJ: Nome e CPF do responsável: _____________________ |